Люди стали меньше ходить на медосмотры, рак выявляется реже.

Одним из последствий пандемии СОVID-19 стало снижение заболеваемости злокачественными опухолями. Но это не значит, что люди стали реально меньше болеть раком. Просто из-за снижения доступности медпомощи резко снизилось количество профосмотров, люди стали реже ходить на онкоскрининги, что и привело к сокращению выявления новых случаев онкозаболеваний.

По прогнозам доктора медицинских наук, профессора, члена-корреспондента РАН, руководителя отдела клинической эпидемиологии опухолей НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина, президента Противоракового общества России Давида Заридзе, уже в нынешнем году следует ждать ухудшения ситуации в этой сфере: злокачественные новообразования начнут выявлять, но, увы, уже на поздних стадиях, что ухудшит прогнозы пациентов и приведет к повышению смертности. О том, что нас ждет и какие меры нужно срочно предпринять, Давид Георгиевич рассказал в интервью обозревателю «МК».

— В 2020 году, в первый год пандемии, в нашей стране зарегистрировано снижение заболеваемости злокачественными опухолями (ЗО). Разница между прогнозируемым количеством диагнозов и фактическим в целом составила 98 142. То есть мы не выявили 98 142 пациентов, которых ожидалось, что выявим. Наибольший недоучет пациентов наблюдается по плоскоклеточному раку кожи — 24 тысячи случаев. Если говорить о других нозологиях, то самую существенную «недодиагностику» мы наблюдаем для рака предстательной    железы — 13 202, молочной железы — 11 660, ободочной и прямой кишки — 9570, легкого — 7235, почки — 5450, желудка —5063, шейки матки — 2955, мочевого пузыря — 2744, щитовидной железы — 2436, меланомы — 2080. Здесь необходимо разъяснить, что для прогноза заболеваемости мы использовали разные математические модели. Отсюда некоторая разница в прогнозируемых числах, которая, однако, незначительна.

Для рака кожи откладывание диагностики на более поздние времена не так страшно, этот вид рака развивается не так стремительно. А вот по остальным нозологиям ситуация пугает. И надо сразу отметить, что «дефицит» больных ЗО, который мы наблюдаем в 2020 году и, скорее всего, увидим и по итогам 2021 года, — это не снижение заболеваемости, а снижение выявляемости, т.е. речь идет об онкологических больных, у которых рак не был по разным причинам диагностирован и, соответственно, не лечен. И если в 2020 году у этих пациентов рак был на первой или второй стадиях, то в 2022-м он может достичь уже третьей или четвертой.

— Причины, увы, были вполне очевидными...

— Да. Во-первых, режим изоляции и локдауны препятствовали обращению к врачу граждан, у которых появились симптомы рака. Кроме того, по той же причине резко снизился охват населения профосмотрами. К сожалению, данных об охвате населения скринингом ЗО в рамках диспансеризации в России ни до, ни после пандемии COVID-19 нет. Но снижение числа выявленных онкологических заболеваний, связанное с пандемией, отмечено и в других странах. Например, в Нидерландах в начале 2020 года приостановка скрининга рака молочной железы и колоректального рака привела к статистически достоверному снижению заболеваемости этими формами рака. Однако после восстановления скрининговых программ в середине 2020 года заболеваемость вернулась к ожидаемым показателям. Аналогичный тренд в частоте скрининговых тестов имел место в Англии и США. Однако, несмотря на оптимистичность полученных в США результатов, они касаются только людей с частной медицинской страховкой и не дают представления об остальных гражданах. Восстановились ли и там показатели скрининга так же быстро, как среди клиентов частных страховок?

Огромная нагрузка на системы здравоохранения, занятые борьбой против COVID-19, привела к перебоям в оказании онкологической помощи почти во всех странах. ВОЗ указывает на катастрофическую ситуацию с диагностикой и лечением ЗО не только в Европе, но и во всем мире. Повторяю: то, что у нас так же произошло значительное снижение выявляемости онкологических новообразований, вовсе не означает, что этих больных нет. Они есть, у них рано или поздно будет диагностирован рак, но со значительным опозданием — на III–IV стадии, когда болезнь трудно поддается лечению или вовсе неизлечима, что приведет к росту смертности от онкологических заболеваний. Поэтому в ближайшие годы нужно ожидать снижения эффективности лечения и, соответственно, снижения показателей выживаемости, то есть роста смертности от ЗО. Максимальный рост смертности, скорее всего, придется на 2023–2025 годы. А уже в 2022–2023 годах мы будем свидетелями роста заболеваемости ввиду избыточного выявления онкоболезней, которые не были диагностированы в предыдущие годы.

Это не паника, я никого не пугаю и никого не обвиняю. Обвинить можно только пандемию и вирус. И системы здравоохранения ни в чем не виноваты. Это ковид создал такой феномен. Люди сидели дома, были введены ограничения, пожилым не рекомендовали выходить — и это правильно, этим были спасены жизни тех, кто мог умереть от ковида. Но это имело и обратную сторону…

— Тем временем в последние годы у нас все время говорят о сокращении смертности от рака. Это так?

— Смертность от злокачественных опухолей снижается с 1993 года, и это снижение продолжилось и в 2020 году, когда она снизилась на 6%. Ковид на смертность от злокачественных опухолей не повлиял. Однако, как я уже отметил, есть все основания полагать, что в 2022 и 2023 годах мы получим гораздо больше впервые выявленных пациентов на III–IV стадиях, и смертность хотя бы временно повысится. Это аксиома: лечить на I–II стадии легче, чем на III–IV.

— Есть ли сегодня положительные примеры государств, которые смогли переломить этот тренд?

— Да, например, Голландия. Это маленькая, но очень развитая страна, с небольшой плотностью населения. Еще в июне–июле 2020 года там отчетливо осознали, чем может кончиться ситуация со снижением доступности онкоскринингов. И приняли меры. Они обратились к населению с призывом приходить к врачу по поводу любых симптомов и жалоб, которые могут указывать на онкопроцессы, и восстановили программы раннего выявления рака молочной железы, колоректального рака и рака шейки матки (основных видов рака, вносящих самую большую долю в статистику заболеваемости и смертности) в конце 2020 года. И они справились быстрее всего — это уникальный пример для Европы. В Великобритании тоже есть тенденция к улучшению ситуации. А вот в Италии выявляемость злокачественных опухолей резко снизилась, и там бьют тревогу и ждут всплеска заболеваемости.

— Уже наступил 2022 год. Можно ли говорить, что ваши прогнозы сбываются, и статистика заболеваемости начала расти?

— Нет, убедительных данных нет. Появилась информация, что за первые 10 месяцев 2021 года было диагностировано 750 тысяч случаев ЗО. Однако это цифра некорректна, так как включает всех больных злокачественными опухолями — как первичных, так и вторичных.

— Некоторые эксперты заявляли, что диагностика рака легкого в пандемию, напротив, улучшилась — из-за случайных находок во время КТ. Это так?

— В СМИ появилась информация, что у больных COVID-19 на КТ выявляется рак легкого. Некоторые источники пошли дальше и начали утверждать, что ковид вызывает рак. То, что коронавирус является причиной развития рака легкого, — это абсурд. Канцерогенез, т.е. развитие рака, — длительный процесс и занимает 2–3 десятилетия. А пандемия только началась…

Что касается того, что диагностика рака легкого в связи с большим количеством проведенных КТ улучшилась, — это тоже не так. Начнем с того, что выявляемые на КТ в легких узлы в своем большинстве очень мелкие и к раку не имеют никакого отношения. В результате рандомизированного клинического исследования по скринингу рака легкого, проведенного в Голландии, на которое весь мир ориентируется, выяснилось, что, если все выявленные на КТ узелки квалифицировать как рак, это приведет к колоссальной гипердиагностике, так как маленькие узелки в легких — это чаще всего не он. И сегодня при низкодозовом КТ-скрининге рака легкого действует следующая методика. Обнаружение узелков объемом меньше 6 кубических миллиметров не принимаются во внимание — и человек отправляется домой. Если узелок объемом от 7 до 10 кубических миллиметров — ему рекомендуют перепровериться через 3 месяца. И только узелки объемом более 10 кубических миллиметров принимают во внимание и диагностируют как возможный рак: пациента направляют на дополнительные методы диагностики.

Иными словами, требуется точнейшая дифференцированная диагностика. Но при проведении массового КТ-исследования легких часто не оценивают объем узелков, поэтому многих пациентов, у которых никакого рака нет, записывают в онкологические больные. Очевидно, что это имело место и при КТ легких у больных ковидом. В пандемию наплыв пациентов на КТ колоссальный, и цель этого исследования — отнюдь не скрининг рака легкого.

— Какие еще виды онкоскрининга могут давать гипердиагностику?

— Всемирная организация здравоохранения рекомендует три формы скрининга — рака молочной железы (маммография), колоректального рака (анализ на скрытую кровь в кале и, при необходимости, колоноскопию) и рака шейки матки. Что касается последнего, то у нас повсеместно применяется мазок на цитологию, но ВОЗ рекомендует в качестве скринингового исследования анализ на вирус папилломы человека (ВПЧ) — он более чувствителен и экономически более выгоден.

— У нас его делают?

— Да, но для массового скрининга у нас продолжают использовать цитологический метод. Нельзя сказать, что он негоден, но есть более точный и дешевый метод, который к тому же не зависит от человеческого фактора. Для проведения первого нужен продвинутый цитолог, а у нас вообще цитологов мало. А второе исследование от профессионализма лаборанта не зависит: это анализ, который однозначно показывает, есть ли этот вирус или его нет. 97% видов рака шейки матки вызваны 16-м и 18-м типами ВПЧ, так что для скрининга достаточно выявлять их, тем более чувствительность тестов очень высокая. Благодаря такому тестированию можно отсеивать «положительных» женщин, которым потом проводить цитологическое исследование. Таких будет не больше трети — значит, можно существенно сократить расходы на бессмысленное тестирование. Кроме того, отрицательный тест на ВПЧ имеет высокую прогностическую ценность: с таким результатом можно забыть о цитологическом исследовании на последующие 7–10 лет. Почему у нас так не делают? Сейчас все списывают на пандемию, но метод уже старый.

— Как вы относитесь к скринингу на рак простаты, который у нас массово проводят?

— У нас нет ни сил, ни возможностей делать лишнее, и нигде в мире скрининга рака простаты не проводят. В США его отменили потому, что количество гипердиагностированных среди здоровых достиг астрономических цифр. То есть здоровых людей объявляли онкобольными, создавая им лишний стресс и направляли на дальнейшее обследование (УЗИ через задний проход), а потом нередко — на операцию по удалению простаты и обрекали на памперсы. Основываясь на данных клинических исследований, там пришли к заключению: массовый скрининг рака предстательной железы приносит больше вреда, чем пользы.

— Как же тогда его выявлять? По симптомам?

— Да, по симптомам. Врач должен иметь мозги, а не только тест-системы. И должен принимать решения на основании того, что доступно. Рак простаты — опухоль, которая развивается не очень быстро. Часто встречается клинически незначимый рак. Впервые это выяснили, кстати, патологоанатомы: они начали находить маленькие опухоли простаты у мужчин старше 60 лет, умерших от других причин, более чем в половине случаев. Они умерли, даже не зная о том, что у них рак, от инфаркта или инсульта.

Так вот, возвращаясь к сказанному ранее. После того как в США прекратили скрининг рака простаты, кривая заболеваемости пошла вниз. Такая же ситуация была на Сахалине: когда там ввели программу массового скрининга на простатспецифический антиген, в течение 10 лет заболеваемость выросла в 4 раза. А когда прекратили — упала так же, как в США.

— Эффективен ли скрининг колоректального рака по анализу кала на скрытую кровь?

— Тест на скрытую кровь эффективен, но все же лучше пройти колоноскопию в возрасте 55 лет. Если после 55 лет у человека нет полипов — он свободен до конца жизни. Тест на скрытую кровь следует проводить каждые 2–3 года.

— Рак желудка — один из самых трудно диагностируемых, но при этом встречающихся часто. Известно, что в Японии его диагностика поставлена на поток...

— Если вы посмотрите на динамику заболеваемости и смертности от рака желудка в мире, то увидите, что японская и российская статистика абсолютно идентичны. Снижение заболеваемости и смертности идет одинаково, хотя у нас, в отличие от Японии, никогда не было никакого скрининга рака желудка. Эффективность всех существующих в мире онкоскринингов изучалась в рандомизированных клинических исследованиях, однако японцы никакого рандомизированного исследования по эффективности скрининга рака желудка не проводили.

Тем временем на протяжении последних 60 лет заболеваемость раком желудка — настоящая, а не выявляемая, — во всем мире снижается. Почему? Потому что люди стали лучше жить. Основная причина рака желудка — бактерия хеликобактер пилори, а ее распространенность сократилась, потому что снизилась скученность проживания. У нас почти не стало коммунальных квартир, а это очень важно. Вылечить хеликобактер пилори очень сложно: сегодня ты вылечился, а завтра заразился на общей кухне. Поэтому чем меньше скученность, тем меньше ее распространенность. Плюс люди по-другому начали питаться, появились низкотемпературные холодильники. А овощи и фрукты стали доступны круглогодично.

— Вернемся к пандемии. Как решить сложившуюся проблему со снижением выявления заболеваемости?

— Сегодня очень важно создать комфортные условия для посещения в медицинских учреждениях первичного звена. Надо обратиться к населению и сказать: мы хорошо лечим рак на ранних стадиях и хуже — на поздних. Если есть симптомы — идите к врачам! Необходимо разъяснять гражданам, что пандемия привела к снижению обращений граждан в медицинские учреждения по поводу не связанных с COVID-19 жалоб, в том числе по поводу онкологических заболеваний. Отсрочка обращения к врачу может привести к запоздалой диагностике, т.е. диагнозу рака на поздних стадиях и, соответственно, снижению вероятности излечения больного. В связи с этим надо рекомендовать безотлагательно обращаться за консультацией к врачу гражданам, у которых появились те или иные жалобы.

Необходимость устоять перед вызовом, связанным с последствиями эпидемии, ставит перед системой организации онкологической помощи непростые задачи, которые требуют идеальной организации, привлечения квалифицированных кадров и соответствующего финансирования. Кроме того, требуется переосмысления и внедрения научно обоснованных методов профилактики и скрининга ЗО. Надо восстановить скрининговые программы, но ограничиться тремя видами скринингов, которые рекомендует ВОЗ. Надо сконцентрироваться на скрининге форм рака с доказанной эффективностью и с учетом соотношения пользы/вреда, приносимых скринингом. Настало время внести серьезные коррективы в эти программы соответственно международному опыту. Скрининг рака шейки матки нужно проводить с ВПЧ-тестированием 2 раза в жизни — в 35 и 45 лет.

И действовать надо как можно скорее и эффективнее. Иначе заболеваемость и смертность от онкопатологий будет расти — это неизбежно.

Источник: MK.RU >>>