Интервью Президента Противоракового общества России проф. Д.Г. Заридзе еженедельной газете научного сообщества «Поиск».
Наука знает способы предотвращения опасного недуга
Наступление на рак сегодня развернуто с небывалой широтой – на федеральный проект по борьбе с онкозаболеваниями в рамках нацпроекта «Здравоохранение» выделен почти триллион рублей. Российская академия наук активно подключилась к решению проблемы. Только в прошлом году в РАН дважды проводились знаковые совещания с участием министра здравоохранения, ведущих онкологов страны, представителей академической науки. Среди направлений противораковой программы, которые обсуждают ученые, важное место занимает профилактика недуга. Одним из самых авторитетных специалистов в этой области в нашей стране является заведующий отделом эпидемиологии и профилактики Национального медицинского исследовательского центра онкологии им. Н.Н.Блохина, приглашенный профессор Оксфордского университета, член-корреспондент РАН Давид Заридзе. Разговор корреспондента «Поиска» с ученым начался с вопроса о том, может ли фундаментальная наука предложить эффективные способы предотвращения смертельно опасного заболевания?
- Конечно! В арсенале ученых уже около 15 лет есть уникальное открытие, за которое в 2008 году профессору Харольду Цурхаузену была присуждена Нобелевская премия в области физиологии и медицины, - начал рассказ Д.Заридзе. - Доказана прямая связь вируса папилломы человека (ВПЧ) с развитием рака шейки матки. Он является причиной заболевания в 98% случаев. С этим вирусом также связаны злокачественные опухоли половых органов у мужчин и женщин, ротоглотки и другие виды рака. У нас есть возможность полностью избавиться от них через 30-35 лет, если сегодня запустить программу вакцинации подростков. Давно существуют апробированные в клинических исследованиях вакцины, и с 2008 года многие страны (сейчас их около 80) внесли вакцинацию против ВПЧ в национальные программы иммунизации. К сожалению, Россия к числу этих стран не относится.
- Почему? Дорого?
- Дело даже не в этом. Я думаю, все происходит от невежества. Нередко приходится слышать заявления «специалистов» – даже не хочу называть их учеными – что эффективность вакцинации якобы не доказана. Мы игнорируем выдающееся открытие из-за того, что у нас отсутствует система экспертной оценки научных исследований, которые ведутся во всем мире. В июне в Москве состоится I Российская конференция «Злокачественные опухоли, ассоциированные с ВПЧ: первичная профилактика и скрининг», посвященная ВПЧ-вакцинации и методам скрининга рака шейки матки, которые проводятся НМИЦ онкологии им. Н.Н.Блохина и Противораковым обществом России. К участию в ней приглашены звезды мировой науки. Мы вновь поднимем тему вакцинации, чтобы, наконец, пробить стену невежества и запустить в стране соответствующую программу. Россия и так отстает на 10 лет: в Австралии, Новой Зеландии, США, Дании, в других скандинавских странах уже есть блестящие результаты. Там снизилось количество предраковых изменений, а скоро будет достигнуто и снижение заболеваемости раком шейки матки. А мы опять будем догонять!
- Прививки мы привыкли ассоциировать с инфекцией.
- Вирусы папилломы человека – это и есть инфекционные агенты, фактически венерическая инфекция. Разновидностей ВПЧ - более сотни, их них 15 типов являются канцерогенными для человека. 16-й и 18-й вирусы в основном и становятся причиной развития рака. Еще в 1970-х Цурхаузен обнаружил геном вируса в опухолевых клетках шейки матки, туда была интегрирована его ДНК. Это доказанный механизм вирусного канцерогенеза. Непонимание сути открытия привело к тому, что мы потеряли уйму времени, хотя уже давно могли бы начать программу вакцинации.
- Однако к прививкам отношение в обществе сегодня неоднозначное.
- Не только у нас. На конференции речь пойдет и о том, с какими опасениями и проблемами столкнулись в других странах и как эти барьеры преодолевали. Но у нас есть опасения совершенно дурацкие! Например, в том, что «вакцины – американские». Да, вакцины созданы в больших транснациональных компаниях – так же, между прочим, как и подавляющее большинство противоопухолевых препаратов, которые применяются в России. Разговоры о том, что они «испортят наш генофонд» - это полный бред! Надо знать хотя бы, что такое генофонд, чтобы такие слова произносить. Это все невежество. Есть, кстати, и рекомендации Всемирной организации здравоохранения: генеральный директор ВОЗ призвал к принятию глобальных мер по внедрению ВПЧ-вакцинации. Но мы этими рекомендациями обычно пользуемся, когда нам по какойто причине выгодно, а если невыгодно, то игнорируем.
- ВОЗ прогнозирует, что к 2030 году заболеваемость раком возрастет. Вместо нынешних 14 млн человек будет 21 млн заболевших, то есть их количество увеличится примерно на 50%. Вместе с тем вы в своих исследованиях показываете, что заболеваемость снижается. Как соотнести эти данные?
- Существуют разные показатели по заболеваемости и смертности. Да, общее число заболевших растет, от этого никуда не деться, потому что растет и стареет население планеты. Но в онкологии принято оперировать стандартизованными показателями, которые рассчитываются на 100 тысяч населения. С 1993-го по 2017 годы стандартизованный показатель смертности мужчин от всех видов злокачественных новообразований снизился у нас с 220 до 150 на 100 тысяч населения, то есть на 35%, женщин – со 100 до 80, то есть на 20%. Причины снижения разные. Если взять, например, рак легкого, то заболеваемость, равно как и смертность от этого недуга, сокращается, потому что его причина - исключительно в курении.
- От курения сегодня отказались целые страны.
- И это дает свои плоды. Примерно с 1970-х годов началось снижение распространенности курения в Великобритании – стране, где впервые была доказана его связь с онкологическими заболеваниями. У нас тоже заболеваемость и смертность от рака легкого сокращаются, но поначалу это не было связано со снижением распространенности курения. Она у нас росла примерно до 2009 года.
В начале 1990-х мы провели исследования и показали, что в отечественных сигаретах и тех, которые мы в то время импортировали (например, в болгарских), были очень высокие показатели присутствия смолы и канцерогенных веществ. После наших рекомендаций Минздрав начал регулировать уровень смолы в сигаретах – он сократился больше чем вдвое. У «Беломорканала», например, – с 35 мг на сигарету до 15 мг, а потом еще ниже. В результате этого стали снижаться заболеваемость и смертность от рака легкого.
Распространенность курения у нас сокращается примерно с 2010 года. Если в 2009-м в России курили 60,2% мужчин и 21,7% женщин (43,9 млн человек ), то в 2016-м - 49,8% мужчин и 14% женщин (36,4 млн). Снижение очевидно, но все равно почти половина мужского населения у нас курит, и это очень много.
- Можно ли сказать, что если люди перестанут курить, то о раке легкого можно будет забыть?
- Безусловно. Останется лишь малая часть, 5-10%, которые связаны с загрязнением атмосферного воздуха и, возможно, наследственностью. Другое дело, насколько реально, что в ближайшее время человечество откажется от курения. В Великобритании, например, 70% мужчин курили в 1960-е годы, а сейчас - всего 15%. Да, это успех, но ведь времени сколько прошло!
- Какие еще меры профилактики рака эффективны?
- С 2000 года мы ведем исследование, результаты которого регулярно публикуются в авторитетном журнале The Lancet. Мы показали, что после того как в 1990-е годы дешевая водка хлынула в Россию, смертность поднялась до невиданных цифр. Рак полости рта, глотки, гортани, печени, поджелудочной – цифры заболеваемости и смертности росли до 2005 года, пока не ввели контроль над алкоголем. Сегодня мы знаем, что около 60% всей смертности мужчин трудоспособного возраста вызвано опасным потреблением алкоголя. С 2005 года в стране снижаются продажи и потребление крепких спиртных напитков и смертность.
Таким образом, отказ от курения, умеренное потребление алкоголя, изменение образа питания в сторону уменьшения употребления мяса и повышения употребления рыбных продуктов, овощей и фруктов - все это профилактические меры, которые ведут к снижению заболеваемости многими видами рака. Добавлю, что в основном не мясо, а обработанные мясные продукты - колбаса, ветчина, без которых наш человек не представляет содержимого своего холодильника, - наносят вред. На основании исследований, которые были проведены не только в России, но и во многих странах, показано, что обработанные мясные продукты являются канцерогенными для человека. То есть их излишнее потребление приводит к развитию рака.
- Сейчас в моде ЗОЖ – здоровый образ жизни. Получается, что это и противораковый образ жизни?
- Действительно, многие правила ЗОЖ направлены на профилактику рака и сердечно-сосудистых заболеваний. Этот инструмент обращен к молодежи, и это правильно. Единственное, чего, на мой взгляд, пока не хватает в этой программе, так это аргументации.
- Сейчас много говорят о ранней диагностике рака, но что она означает? Надо ли постоянно проверяться, проходить диспансеризацию, скрининги?
- По скринингу написаны целые тома детальных рекомендаций. Нужно, чтобы он выполнялся в строгом соответствии с ними. Важны каждый шаг и постоянный контроль качества, нужны образованные в этой области специалисты. Я уверен в том, что те люди, которые сейчас в первичном здравоохранении у нас занимаются скринингом, не имеют специальных знаний. Даже организаторы, которые отвечают за диспансеризацию, плохо подготовлены, и поэтому она ни к чему не приведет. Да, есть методы скрининга, эффективность которых доказана. Например, цитологический скрининг рака шейки матки, который проводится во всем мире уже лет 50. К нему сейчас добавился и скрининг на выявление вируса папилломы человека. Эффективность этого исследования тоже доказана. Есть эффективный скрининг колоректального рака - метод исследования скрытой крови, сигмоидоскопия и колоноскопия. Есть маммография. Доказана эффективность компьютерной томографии для диагностики рака легкого, но пока массово его применять не стоит. Существует ПСА-скрининг для раннего выявления рака простаты. Но здесь есть проблема гипердиагностики - можно выявить и принять за рак то, что раком не является. Американские урологи столкнулись с этим и уже опубликовали множество статей, в которых показали, что «лечили» сотни тысяч мужчин от несуществующего недуга. А до этого они стеной стояли за массовый скрининг. Теперь, кстати, и некоторые наши урологи ратуют за это же.
- А нельзя ли одним махом провериться на все виды раков, например, по капле крови?
- Универсального теста, на мой взгляд, быть не может. Хотя тема свободной опухолевой ДНК сегодня очень модная. Идея заключается в том, что если у человека есть какая-то опухоль, то опухолевая ДНК должна попадать в кровь, что потенциально может быть тестом для раннего выявления. Но пока убедительных данных об успехах в этом направлении нет, вопрос нуждается в дальнейшем изучении. А вот для мониторинга рака, когда пациента прооперировали и определены молекулярно-генетические особенности опухоли, такой метод подойдет.
- Год назад на всю страну пронзительно прозвучала история питерского хирурга-онколога Андрея Павленко, который обнаружил у себя рак желудка в третьей стадии. Неужели это заболевание настолько неуловимо, что даже специалист, который знает про него все, может его вовремя не распознать?
- Неуловимо, да. Часто задают вопрос: кто кого побеждает – рак нас или мы его? Сегодня он побеждает - это даже не ничья. При этом есть значительные успехи в лечении. Большие надежды дает таргетная терапия – это когда изучается молекулярная структура опухоли, устанавливаются нарушения, например, мутации в определенных генах, и на них направляется лечение. Или иммунотерапия - там фантастический успех, особенно при меланоме. Половина больных вылечивается, но при этом мы не знаем, почему одни выздоравливают, а другие - нет. Успех сопровождается постановкой все новых вопросов. Поэтому надо очень серьезно относиться к фундаментальной науке, которая лежит в основе всех наших знаний. Необходимо развивать фундаментальные исследования. Все, что делается в современной практической онкологии, должно быть основано на фундаментальном знании, результатах научных исследований. Хочу напомнить, что перечисленные мной достижения в профилактике и лечении рака «выросли» из фундаментальной науки, фундаментальной биологии, фундаментальной медицины. Кстати, в нашей стране эти термины размыты. К ним необоснованно относят исследовательские проекты, научные темы, да и специальности, не имеющие к фундаментальной науке никакого отношения.
Надо ответственно отнестись и к экспертной оценке существующих исследований. РАН должна взять экспертизу в свои руки независимо от того, где проходят исследования.
«Поиск» №14 (1556) от 5 апреля 2019 г.
Беседовала Светлана Беляева
Фото Николая Степаненкова
