ИСТОРИЯ ОРГАНИЗАЦИИ В РОССИИ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ОСМОТРОВ С ПРИМЕНЕНИЕМ ЦИТОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ РАКА И ПРЕДРАКОВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ШЕЙКИ МАТКИ

Одним из бесспорных достижений прошедшего ХХ века явилось становление клинической цитологии. Этот метод дает реальную возможность выявлять рак шейки матки при профилактических осмотрах на самых ранних стадиях его возникновения и тем самым радикально решить проблему борьбы с этим тяжелым заболеванием.

Известно, что отдельные работы, связанные с цитологической диагностикой, появились еще во второй половине XIX века, в частности, выдающийся русский патологоанатом М.Н. Никифоров в 1888 г. описал специальный метод фиксации цитологических мазков. Эта методика получила его имя. В 1983 г. он обобщил все свои разработки в специальном учебнике, где привел специальные методики для фиксации, окраски и консервирования выделений и биологических жидкостей человека. С 1900 г. в России функционировал созданный в Харькове специальный Институт лабораторной диагностики, где под руководством С.Л.Эрлиха и А.Я.Альтгаузена проводились исследования опухолей и опухолевидных образований, прежде всего, в нативных препаратах. В настоящее время эти подходы широко используются для срочного и предварительного просмотра осадков мочи, центрифугатов серозных жидкостей и другого биологического материала. Основополагающими трудами по цитологической диагностике с использованием окрашенных препаратов являются статья румынского патологоанатома A.Babes, предложившего в 1928 г. для этих целей азуровые красители, и опубликованная в 1941 г. работа американского ученого, физиолога и анатома G.N. Papanikolaou, использовавшего для изучения влагалищных мазков разработанную им методику полихромной окраски. С выходом в 1943 г. монографии G.N. Papanikolaou и H.F.Traut с прекрасно выполненными цветными рисунками были окончательно сформулированы основные принципы цитологической диагностики.
Следует отметить, что метод A.Babes получил дальнейшее развитие в работе А.Г.Андреса, опубликованной в 1929 г., т.е. на следующий год после выхода в свет статьи A.Babes. Именно А.Г.Андрес предложил для взятия материала с места поражения применять металлическую ложечку, которая до сих пор широко используется гинекологами. Выдающийся вклад румынского патологоанатома в развитие цитологического метода исследования фактически признается в США, его работа переведена и переиздана на английском языке. В отечественной литературе приоритет румынского ученого убедительно доказан в историческом обзоре Л.К.Куницы. Работа же А.Г.Андреса еще не получила должной оценки, хотя была также опубликована раньше, чем статья G.N.Papanikolaou и H.F.Traut. В настоящее время метод Бабеса-Андреса, как он назван в 1952 г. в монографии Е.Я.Ставской и Д.В.Левиной, т.е. использование азуровых красителей для цитологической диагностики с помощью мазков или поверхностных соскобов тканей, на территории России и СНГ получил гораздо большее распространение, чем окраска по Папаниколау - так называемый Рар-тест. Нельзя также забывать, что работы G.N. Papanikolaou публиковались в разгар Великой отечественной войны, когда у России были совсем другие приоритеты. В частности, в 1942 г. вышла монография М.П. Покровской и М.С.Макарова с цветными иллюстрациями, в которой были описаны цитологические признаки заживления ран. Ввиду особой важности этих исследований в США содержание этой работы изложено в специальной реферативной статье.

Все вышеизложенное ни в коей мере не умаляет огромных заслуг G.N. Papanikolaou по популяризации цитологического метода и повышения его результативности: выявление рака шейки матки на самых ранних стадиях его развития стало в США действительно общенациональным проектом, к тому же приносящим значительную коммерческую прибыль. Высокая эффективность цитологического метода с окраской мазков по Папаниколау для выявления рака шейки матки стало мощным стимулом к созданию аналогичных программ в других странах мира.

Началом современной цитодиагностики опухолей в СССР как метода клинического обследования больных является организация в 1935 г. лаборатории клинической онкоцитологии в Московском НИИ онкологии им. П.А.Герцена. Работой этого коллектива руководила видный отечественный ученый Н.Н. Шиллер-Волкова. Обширный опыт сотрудников этой лаборатории и полученные ими данные были отражены в первом отечественном атласе по цитологической диагностике.

Особая роль в создании онкологической службы страны, включая развитие клинической цитологии, принадлежит организованному в 1926 г. Н.Н. Петровым Ленинградскому институту онкологии. В 1928 г. в составе института было открыто цитологическое отделение. Руководителем лаборатории был выдающийся отечественный ученый, создатель эволюционной гистологии и теории о дивергентной дифференцировке тканей Н.Г. Хлопин, что определило высокий теоретический уровень работ по цитологической диагностике, включая использование для этих целей культур тканей. После второй мировой войны директор Ленинградского НИИ онкологии проф. А.И. Серебров, осознавая огромную важность решения проблемы массовых профилактических осмотров населения, отправился в научную командировку в США, чтобы изучить огромный опыт по использованию для этих целей окрашенных влагалищных мазков. После возвращения А.И. Сереброва и его отчете об увиденном появилось много желающих, прежде всего, среди гинекологов, кто хотел внедрять цитологический метод при массовых осмотрах населения.
Уже в 1949 г. сотрудник ЛИО В.А. Мандельштам защитил кандидатскую диссертацию, посвященную цитологической диагностике рака матки. В этой работе он успешно использовал окраску мазков гематоксилином вместо мало доступной тогда окраски по Папаниколау. Тем не менее, он диагностировал рак шейки матки по цитологическим мазкам в 97% случаев. Следует также остановиться на позиции нашего выдающегося онкоморфолога М.Ф. Глазунова по применению цитологических исследований в условиях онкологического института. Он требовал, чтобы при изучении лимфатических узлов исследовались не только гистологические срезы, но и отпечатки тканей. Получили широкую известность его рисунки разновидностей клеток покрова папиллярных кист яичников, а качество большинства микрофотографий в его книгах таково, что по ним можно изучать строение клеток почти с такой же эффективностью, как и в цитологических препаратах.
В то же время наши специалисты считали, что цитологический метод лучше применять на первом этапе обследования гинекологом ( во время профилактических осмотров), чем на втором среди лиц, уже отобранных им при профилактическом осмотре. М.Ф. Глазунов придерживался аналогичной позиции. Поэтому работы по клинической цитопатологии стали проводиться в цитологической лаборатории еще до войны Н.Г. Хлопиным. По предложению А.И.Сереброва с 1933 г. М.П. Птохов начинает заниматься эксфолиативной цитологией для обследования больных, поступающих в онкологический институт. М.П. Птохов явился инициатором и соредактором (совместно с А.С. Петровой) издания в 1976 г. фундаментального руководства по цитологической диагностике опухолей человека, являющегося и по сегодняшний день одной из самых востребованных книг по этому разделу медицины. Надо также иметь в виду, что Ленинградский институт онкологии был в тот период времени и организационно-методическим центром по использованию цитологического метода исследования при массовых профилактических осмотрах населения в масштабах всей страны.

С 1960 г. в московском институте экспериментальной и клинической онкологии АМН СССР начинает работать лаборатория клинической цитологии, которую с 1964 г. возглавляла А.С. Петрова. Она являлась принципиальным сторонником тесного взаимодействия клинических цитологов и патологоанатомов. При сотрудничестве с выдающимся патологоанатомом Н.А. Краевским в лаборатории ВОНЦ были внедрены необходимые для дифференциальной диагностики опухолей цитохимические методы исследования, проточная цитофотометрия и другие прогрессивные методики. В 1982 г. Н.А. Краевский и А.С. Петрова развили и углубили положение о патоморфологической основе цитодиагностики, сформулировав положение о клинической онкоморфологии. Тем не менее, жизнь показала, что при необходимости цитологические лаборатории могут создаваться в любом подразделении медицинского учреждения, при условии тесного взаимодействия клинических цитологов и патологоанатомов. Являясь на протяжении многих лет экспертом ВОЗ, А.С. Петрова участвовала в создании Международной классификации по гинекологической цитологии. Создание этой классификации явилось огромным достижением, так как она позволила систематизировать весь накопленный во многих странах мира опыт по этой важной проблеме. В ней еще раз подтверждено, что клиническая цитология является неотъемлемой частью патологической гистологии.

С 4 сентября 1961 г. в патологоанатомическом отделении Ленинградского городского онкологического диспансера начала официально действовать цитологическая лаборатория. Врачи-цитологи стали числиться врачами-патологоанатомами. В этом диспансере сразу стали применять цитологический метод только для обследования женщин с высоким риском онкологических заболеваний, отобранных при профилактических осмотрах. Была доказана высокая эффективность такого подхода, в том числе и с экономической точки зрения: в условиях онкодиспансера у каждой пятой больной внутриэпителиальным или инвазивным раком шейки матки цитологическое исследование позволило сразу же установить признаки злокачественного процесса, в то время как гистологические данные были первоначально отрицательными.

Потребность в массовом использовании цитологических исследований была очень высока. Решение было найдено путем применения с 1957 г. люминесцентной микроскопии в модификации А.Б. Деражне, которая была настолько в техническом отношении проста, что позволяла обходиться без помощи лаборантов. В настоящее время во всем мире вновь усилился интерес к люминесцентной микроскопии, в том числе в связи с широким использованием люминесцентно-иммунологических тестов. В 1963 г. для прицельного взятия материала для цитологического и гистологического исследований нами был предложен и успешно испытан в клинических условиях первый в мире контактный флуоресцентный кольпомикроскоп, который мог при необходимости использоваться в качестве обычного кольпомикроскопа. На основании 128 морфологических признаков и их градаций был выделен комплекс наиболее информативных признаков для цитологической диагностики преинвазивного и плоскоклеточного рака с различной степенью дифференцировки, а также железистого рака шейки матки.
Организация онкологической службы страны неразрывно связана с именем Н.Н.Петрова, который обосновал необходимость массовых профилактических осмотров населения. Онкологическая сеть в Ленинграде и Ленинградской области была создана уже в 1926 г., в 1931-1933 г.г. во всех 10 районах города Ленинграда были развернуты онкологические пункты. С 1931 по 1937 г. Н.Н.Петров - председатель противоракового комитета Наркомздрава СССР, с 1935 - член исполнительного комитета Международного объединения против рака и член совета дирекции этого объединения. В 1946 г. по инициативе Н.Н.Петрова проведены первые массовые профилактические осмотры населения, успех которых привел к тому, что они были внедрены в практику работы учреждений здравоохранения в масштабах всей страны. В 1946 г. в Ленинграде был открыт Городской онкологический диспансер? который в настоящее время является комплексным специализированным клиническим и лечебно-профилактическим учреждением. Ученик Н.Н.Петрова и продолжатель его дела А.И.Серебров понимал, что эффективность профилактических осмотров резко возрастает при использовании цитологических исследований, особенно когда это касается доклинических форм рака. Отдельные энтузиасты не могли решить поставленную задачу - не допускать развития инвазивных форм рака шейки матки. Только в условиях небольшого контингента населения можно было приблизиться к решению этой задачи. В связи с этим в 1971 г. А.И.Серебров организовал при онкопункте Выборгского района Ленинграда цитогистологическую лабораторию (в дальнейшем получившей название ЦЦЛ N 1) для изучения мазков и биопсий, полученных при обследовании женщин во время профилактических осмотров. Обязанности цитолога и патогистолога выполняла А.И.Квиткова, первым консультантом в лаборатории был Б.Я.Ковнатор. Одновременно в этом же здании rрасполагалась медико-генетическая лаборатория. Сочетание онкологического и цитогистогенетического обследования в одном учреждении практически означало появление диагностического центра в системе городского здравоохранения. Концентрация сил и средств в одном месте с целью комплексного обследования больных оказалась весьма полезной.

Эффективно проводить цитологические исследования при массовых профилактических осмотрах невозможно без подготовки квалифицированных цитотехников (медицинских технологов) и врачей-цитологов. В 1982 г. на базе Ленинградского медицинского училища повышения квалификации медицинских работников со средним медицинским образованием и Ленинградского городского онкологического диспансера был проведен цикл специализации по специальности лаборант цитологических отделений и кабинетов. Программа, разработанная Б.Я.Ковнатором, была рассчитана на 360 часов обучения в соответствии с международной практикой. Дипломы этого цикла получил 21 человек - их можно считать первыми дипломированными цитотехниками. Успешная работа этих специалистов в цитологических лабораториях Ленинграда стала дополнительным стимулом для появления аналогичных циклов в других городах России. В 1983 г. на кафедре патологической анатомии Ленинградского ГИДУВ'а при участии цитологической лаборатории ЛГОД был впервые организован цикл усовершенствования врачей по теме "Цитологическая диагностика злокачественных новообразований". Аналогичные циклы под руководством доцента Т.П.Ермоловой стали в Ленинградском ГИДУВ'е регулярными.
После выхода утвержденных МЗ РСФР методических рекомендаций по организации централизованных цитологических лабораторий и создания в Ленинграде шести ЦЦЛ, обслуживающих территорию всего города, наступил новый этап в развитии цитологической службы России.

В отношении полихромной окраски для влагалищных мазков следует сказать, что приоритет Папаниколау в этом вопросе ни у кого не вызывает сомнения. Высокая стоимость окраски и сложность проведения самой окраски заставило ученых ряда стран разрабатывать альтернативные методики. В России это сделала М.Г.Арсеньева. Она же на основе предложенной ей методики окраски рассчитала таблицы, необходимые для гормональной цитодиагностики. Задуманная первоначально для оценки гормонального статуса по влагалищным мазкам окраска по Папаниколау стала общепризнанной методикой для выявления онкологических заболеваний. Однако еще в 1958 г. на специальном симпозиуме Международной академии гинекологической цитологии было признано, что окраску гематоксилином и эозином также можно использовать на всех этапах обследования больных. Более того, особая четкость и яркость клеток при окраске по Папаниколау достигается за счет потери некоторой информации, особенно важной при исследовании негинекологического материала, и в настоящее время в изданиях ВОЗ окраска по Папаниколау обычно дополняется окраской по Май-Грюнвальду. В России также используются в большинстве случаев гематоксилиновые и азуровые красители.

За последние 15 лет в России произошло очень много позитивных изменений, качественно улучшилась цитологическая диагностика практически всех локализаций опухолей. Однако результаты массовых профилактических осмотров женского населения не дают повода для успокоения. В связи с этим, думается, есть смысл вспомнить о тех приемах, которые хорошо зарекомендовали себя в прошлом. Прежде всего следует подумать о рекомендации А.И.Сереброва размещать клинических цитологов и патогистологов в одной лаборатории (независимо от того, к какой службе они относятся), разработанную А.Б.Деражне методику расширенной кольпоскопии с макро-микроскопическим изучением, при лупных увеличениях, удаленных для гистологического исследования тканей. Необходимо также, на наш взгляд, сохранение всех цитологических препаратов для последующего их пересмотра при наличии расхождений с гистологическими или клиническими диагнозами, а также ввести ограничения на максимальное количество цитологических препаратов, которое имеет право провести за рабочий день врач-цитолог и медицинский технолог, как это уже сделано в ряде других стран. Достигнутые ранее результаты дают уверенность, что при согласованной работе всех заинтересованных служб, используя новые технологии, включая кольпомикроскопию, можно и в рыночных условиях работы решить задачу раннего, доинвазивного, выявления онкологических заболеваний с последующим радикальным излечением от рака шейки матки.
(С сокращением).