ЦИТОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ЛИМФОМ.

Цитологическая диагностика лимфом - это самостоятельное направление исследований в онкологии, имеющее свою историю, традиции, свои особен-ности и методические подходы, начиная с работ Martin H. and Ellis E. в 1930 году за рубежом и монографии М.Г.Абрамова в России в 1953 году.
За последние десять лет количество публикаций, посвященных этой про-блеме, возросло в геометрический прогрессии. Роль и возможности метода в установлении диагноза и классификации вариантов лимфом широко обсуж-даются в литературе и являются предметом дискуссий среди онкологов, ге-матологов, патоморфологов, цитологов, иммунологов. Взгляды специалистов весьма противоречивы: от излишнего скепсиса до неоправданного энтузиаз-ма.

Выраженная гетерогенность и объективная сложность диагностики зло-качественных опухолей, происходящих из лимфоидной ткани, с одной сто-роны, и быстрое накопление знаний о молекулярно-генетических, цитогене-тических, иммуно-морфологических, биохимических и клинических особен-ностях отдельных видов новообразований, с другой, обусловили необходи-мость расширения круга специалистов, участвующих в установлении диагно-за лимфомы и ее варианта.

Кардинальные изменения наших представлений о гемопоэзе сегодня с концепцией постулируемых нормальных аналогов опухолевых клеток опре-деляют широкое внедрение иммунологических методов исследования. Вместе с тем изучение морфологических особенностей клеточного суб-страта лимфомы остается незаменимым. Поэтому метод тонкоигольной ас-пирационной биопсии прочно вошел в повседневную клиническую практику онкогематологов, а его диагностическое значение является сегодня общепри-знанным. В практической медицине диагноз лимфомы устанавливается по био-псийному материалу после гистологического исследования с иммунофеноти-пированием субстрата.
Цитологическое исследование традиционно рассматривается как хоро-ший дополнительный метод, целью которого является выбор узла или пато-логического очага для хирургической биопсии, исследование при рецидиве болезни, у неоперабельных больных, а также как незаменимый метод в экс-тренных и сложных клинических ситуациях.

Между тем в последние годы возможности цитологического исследова-ния в качестве самостоятельного метода в морфологической верификации диагноза существенно возросли. Связано это не только с более совершенным способом получения адекватного клеточного материала (методика цитоспина, пистолетная пункция средостения и др.), но и с возросшими требованиями клиники, а также с неудержимым расширением наших знаний о молекуляр-но-биологическом и морфо-функциональном состоянии клетки и ее окруже-ния, что существенно сказывается на интерпретации цитологических картин.
Часто цитологическое исследование является связующим звеном между клиницистом, иммунологом и патоморфологом, особенно в случаях, когда раздельное изучение гистологических и цитологических препаратов вызыва-ет большие затруднения, а одновременное параллельное их исследование может разрешить возникающие сомнения.
Следует отметить, что такие прогностически важные признаки, как ха-рактер и тип роста лимфомы (нодулярный, диффузный и др.), определяются преимущественно по материалу биопсии, тогда как особенности морфологии опухолевой клетки (ведущий дифференциально-диагностический и прогно-стический критерий лимфомы) лучше видны при цитологическом исследова-нии.

Итак, основная задача цитологического исследования, стоящая сегодня перед практикующим врачом-цитологом, - подтвердить или отвергнуть кли-нический диагноз "лимфома". Именно для ее решения цитологу часто при-ходится проводить дифференциальный диагноз с выявлением морфофунк-циональных особенностей клеточного субстрата с целью установления вари-анта лимфомы (из клеток-предшественников, клеток фолликулярных центров, зоны мантии и др.), оценивая при этом прогностические факторы агрессив-ности опухоли (степень дифференцировки клеток, признаки их анаплазии, количество митозов, признаки апоптоза и др.).
Таким образом, в настоящее время цитологическое исследование широко применяется не только в диагностике лимфом, а также для прогноза и опре-деления минимальных морфологических проявлений остаточной болезни. На современном уровне цитологическое изучение клеток предполагает оценку их гистогенетический принадлежности, а в случаях установления ге-мопоэтической природы опухоли - оценку линейной принадлежности и уровня дифференцировки клеток. Эти задачи не всегда легко разрешимы, а порой могут вызывать большие затруднения.

В настоящее время установление стадии дифференцировки неопластиче-ских клеток при неходжкинских лимфомах (опухоли из предшественников, опухоли из периферических клеток), оценка их линейной принадлежности, степени активации - это прерогатива специалистов-иммунологов. Однако на-копленный в Российском онкологическом научном центре многолетний опыт параллельного изучения цитоморфологии, иммунофенотипа и гистострукту-ры лимфом позволил цитологам значительно расширить круг своих возмож-ностей в уточняющей диагностике их вариантов.

На основании этого опыта можно сказать, что сравнительно легко распо-знаваемы как гистологически, так и цитолологически лишь те опухоли, кле-точный субстрат которых имеет четкое сходство с морфологически иденти-фицируемыми неопухолевыми аналогами: лимфобластная лимфома из кле-ток-предшественников, хронический лимфолейкоз/лимфома из малых лим-фоцитов, фолликулярная лимфома, лимфома Беркитта, крупноклеточная В-клеточная лимфома, крупноклеточная анапластическая СD30-(+)-лимфома, лимфома Ходжкина с наличием типичных клеток Березовского-Штернберга и клеток Ходжкина. Однако справедливости ради следует отметить, что даже среди перечисленных вариантов так называемых "узнаваемых" лимфом до-вольно часто приходится сталкиваться с ситуацией, требующей детальной морфологической характеристики и применения иммунологического иссле-дования. Наиболее частыми диагностическими проблемами, продиктованными за-дачами клинической онкологии и вызывающими затруднения при трактовке цитограмм, были:

- дифференциальная диагностика периферической лимфомы и лимфомы из клеток-предшественников;
- дифференциальная диагностика лимфомы (НХЛ и ХЛ) с различ-ными вариантами реактивных изменений лимфоидной ткани;
- дифференциальная диагностика лимфомы с опухолями не гемо-поэтической природы - меланома, рак, герминогенные опухоли, прими-тивная нейроэктодермальная опухоль и т.д.;
- установление варианта периферической мелкоклеточной лимфо-мы;
- установление варианта периферической лимфомы из крупных клеток; а также вся группа MALT лимфом, группа Т-клеточных и медиастиналь-ных лимфом.

Изучив причины ошибочной цитологической диагностики, включая на-блюдения с неоднозначными цитологическими заключениями, можно ска-зать, что существенная часть из них обусловлена неправильной интерпрета-цией цитологических данных и, в частности, с недостаточно пристальным вниманием к особенностям морфологии исследуемых клеток. Трудности дифференциальной цитологической диагностики вариантов лимфом на све-тооптическом уровне во многом связаны с формальным сходством морфофе-нотипа лимфоидных элементов на разных стадиях лимфопоэза, разной ли-нейной принадлежности, а также с объективно существующими проблемами в гистологической верификации диагноза с уточнением варианта лимфомы в связи с внедрением новой классификации ВОЗ, 2001г.
Точность цитологического диагноза помимо прочих причин существенно зависит от гистологической формы лимфомы и степени "схожести" морфо-логии опухолевой клетки с постулируемым аналогом.
Результативность цитологического метода во многом определяется пра-вильным учетом его возможностей, качеством полученного материала, ква-лификацией врача-цитолога и объемом имеющейся клинической информа-ции. Вот почему достоверность и воспроизводимость цитологического диаг-ноза в практической медицине значительно варьирует, что не позволяет од-нозначно объективно оценить возможности этого метода. Анализ материала исследований, проведенных в течение последних 5 лет у больных лимфомами в ГУ РОНЦ им.Н.Н. Блохина РАМН, показал, что традиционная цитология позволяет установить диагноз лимфомы без уточне-ния её варианта в 78 % наблюдений. Причем перечень цитологически диаг-ностируемых заболеваний по мере развития метода и накопления опыта с каждым годом увеличивается, включая наиболее сложные разделы, такие как лимфаденопатии и Т-клеточные лимфомы.

Главной причиной неэффективности цитологического исследования, ис-ходя из нашего опыта, является скудность или плохое качество клеточного материала, в значительной степени зависящие от неправильного выбора мес-та забора и различных технических погрешностей при выполнении манипу-ляций, включая приготовление и окраску цитологического препарата.
Реже ошибки бывают связаны с объективными трудностями оценки вы-являемых данных, характером самого патологического процесса (детрит, слизеобразование, фиброз и пр.) или с неправильной интерпретацией цитоло-гической картины.
Во всех случаях "трудных лимфом" диагноз должен основываться на со-вокупности клинико-гематологических, цитологических, гистологических и иммунологических данных.
Следуя постулату о том, что иммунофенотип и цитогенетические призна-ки лимфоидной клетки, в том числе и опухолевой, определяют своеобразие ее морфологии, можно сказать, что существующие в настоящее время труд-ности светооптической цитологической идентификации варианта лимфомы вполне разрешимы, и настоятельно требуют разработки и внедрения в прак-тику цитологического исследования методов иммунофенотипирования, мо-лекулярной биологии и генетики. Особо хотелось бы отметить, что надеж-ность цитологического диагноза обеспечивается специальной подготовкой и широтой междисциплинарных знаний врача-цитолога. Перспектива развития цитологического метода в онкогематологии предполагает широкое ком-плексное использование методов рутинной цитологической диагностики, иммунофенотипирования, генетического анализа и молекулярно-генетических методов исследования на цитологическом материале (пункци-онная биопсия, мазки-отпечатки, биологические жидкости и пр.), что позво-лит объективизировать цитоморфологические критерии, определяющие сте-пень зрелости лимфоидной клетки, ее линейную направленность и функцио-нальную дифференцировку. Опыт, накопленный в ГУ РОНЦ им.Н.Н.Блохина РАМН, основанный на изучении более чем 2000 случаев лимфом, свидетель-ствует о необходимости сочетанного использования двух морфологически методов (цитологического исследования пунктата и мазков-отпечатков, гис-тологического исследования биопсийного материала) для улучшения и об-легчения диагностики лимфопролиферативных заболеваний, уменьшения вероятности ошибочного диагноза и обеспечения адекватного выбора ле-чебно-диагностических мероприятий.