СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ КОРРЕКЦИИ ХРОНИЧЕСКОЙ АНЕМИИ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

Анемия является весьма частым осложнением злокачественных опухолей и их лечения. Для изучения частоты анемии у больных злокачественными опухолями было проведено исследование ECAS (European anemia cancer survey) в 24 странах Европы, включая Россию. Результатами исследования, включившего более 15 000 пациентов с солидными и гематологическими злокачественными новообразованиями, показали, что уже на момент первичного диагноза анемия отмечается у 35% больных, а на фоне проведения противоопухолевого лечения ее частота увеличивается до 49%. Даже после эффективного противоопухолевого лечения (в случае достижения ремиссии) анемия наблюдалась у 31% пациентов.

Причин такой высокой частоты анемии онкологических больных несколько. Часть из них наблюдается и в общей популяции (дефицит железа, витаминов, почечная недостаточность и т.д.). Однако некоторые из причин являются "специфичными" для онкологической практики: кровотечение из опухоли, опухолевое поражение костного мозга, анемия опухолевого заболевания и токсичность противоопухолевого лечения. Как правило, у одного больного можно выявить комбинацию нескольких факторов развития анемии. Важность уточнения этиологии анемии связана с существенными различиями лечебных мероприятий.

Хроническая анемия, даже при относительно высоком уровне гемоглобина (100 г/л), приводит к существенным сдвигам гомеостаза (например, увеличению сердечного выброса и гипертрофии левого желудочка, увеличению экстракции кислорода тканями и метаболическому ацидозу) и прогрессированию заболеваний сердечно-сосудистой системы (атеросклероз, ишемическая болезнь сердца и других органов).
По мнению онкологических больных, при условии адекватного обезболивания, симптомы анемии - быстрая утомляемость и слабость - являются самыми частыми факторами, ухудшающими качество жизни как в процессе, так и по окончании лечения. Пристальное внимание к анемии, связанной с онкологическими заболеваниями и их лечением, обусловлено тесной связью этого осложнения и качества жизни, так как в условиях увеличения продолжительности жизни, длительного противоопухолевого лечения, качество жизни онкологического больного приобретает все большее значение. Подходы к лечению анемии в последние 15-20 лет претерпели значительные изменения. Так для поддержания уровня гемоглобина до 100 г/л в период до середины 80-х - начала 90-х годов широко использовалось переливание донорских эритроцитов.С распространением вирусных инфекций, передающихся с кровью, граница "необходимости трансфузии в связи с физиологической непереносимостью анемии" снизилась до 70-80 г/л. При этом, жалобы больных, связанные с ухудшением качества жизни, увеличились.

Ситуация существенно изменилась в связи с появлением в клинической практике рекомбинантного человеческого эритропоэтина и началом их использования в онкологии. Пятнадцатилетний опыт использования рекомбинантных эритропоэтинов для лечения онкологических больных с анемией, обусловленной как злокачественным процессом, так и в результате химиотерапевтического или лучевого лечения, убедительно свидетельствует о высокой эффективности и безопасности их применения. По данным 77 исследований, частота полного эффекта коррекции анемии составила от 43 до 72%; на 20% снизилась потребность в гемотрансфузиях после миелосупрессивных режимов химиотерапии.

В ретроспективном анализе, включавшем результаты лечения эритропоэтином 4382 онкологических больных с сопутствующей анемией, была показана прямая зависимость увеличения уровня гемоглобина и улучшения качества жизни, причем наилучшие показатели, отражающие качество жизни, были достигнуты при уровне гемоглобина 120 г/л (в диапазоне 110-130 г/л).

Необходимо отметить, что потенциально опасные осложнения терапии эритропоэтинами (тромбозы и тромбоэмболии, прогрессирование артериальной гипертензии, возникновение аплазии красного кроветворного ростка) описаны в основном у больных, получающих лечение по поводу анемии почечного генеза (терминальная почечная недостаточность).

Трансфузия донорских эритроцитов - традиционная и эффективная терапия коррекции тяжелой анемии, однако в современных условиях регулярные повторные трансфузии для поддержания уровня гемоглобина, обеспечивающего хорошее качество жизни (а это 120 г/л), вряд ли являются средством выбора. Применение рекомбинантного эритропоэтина, обеспечивающее поддержание целевого уровня гемоглобина и с учетом расходов на лечение посттрансфузионных осложнений, целесообразно экономически. Обоснованность рекомендаций градирована в зависимости от степени доказательности исследований, которые лежат в их основе. Максимальный уровень доказательности - А (рекомендации основаны на матаанализе или нескольких контролируемых исследованиях с большой статистической силой), минимальный - Д (небольшое количество систематизированных эмпирических доказательств). Перечисленные далее рекомендации EORTC относятся к взрослым пациентам, страдающим злокачественными солидными или гематологическими новообразованиями.

Согласно рекомендациям каждый случай анемии должен быть всесторонне оценен. До назначения лечения рекомбинантным эритропоэтином должны быть выявлены и корригированы возможные дополнительные причины анемии, к самым частым из которых относятся: абсолютный дефицит железа, кровопотеря, нарушения питания и гемолиз. У онкологических больных, получающих химиотерапевтическое или лучевое лечение, применение эритропоэтинов должно начинаться при уровне гемоглобина 90-110 г/л и появлении симптомов анемии (рекомендация уровня А). У пациентов с анемией, обусловленной онкологическим заболеванием, и не получающих химиотерапевтическое или лучевое лечение, применение эритропоэтинов должно начинаться при уровне гемоглобина 90-110 г/л и появлении симптомов анемии (рекомендация уровня В).

Основываясь на индивидуальных факторах (например, тип и интенсивность химиотерапии, базовый уровень гемоглобина), эритропоэтины могут назначаться больным при уровне гемоглобина 90-110 г/л и без симптомов анемии, чтобы предотвратить заведомое снижение гемоглобина (рекомендация уровня Д). Пациентам, нуждающимся в трансфузии эритроцитов, введение эритропоэтинов должно начинаться в дополнение к трансфузиям (рекомендация уровня Д). "Профилактическое" применение эритропоэтинов для предупреждения анемии у больных с нормальным уровнем гемоглобина перед началом химиотерапевтического или лучевого лечения не рекомендуется (рекомендация уровня В).

Положительные эффекты лечения эритопоэтинами не зависят от возраста пациента (рекомендация уровня В). Целевым уровнем гемоглобина является 120-130 г/л (рекомендация уровня В). Главными целями лечения эритропоэтинами являются повышение качества жизни и предупреждение необходимости гемотрансфузии (рекомендация уровня А). Не рекомендуется применение эритропоэтинов "для улучшения выживаемости или ответа на лечение", поскольку наличие подобных эффектов не доказано (рекомендация уровня А). По этому поводу необходимы дальнейшие исследования.

В соответствии с массой тела должны использоваться фиксированные дозы эритропоэтинов (рекомендация уровня В). Решение о повышении дозы эритропоэтина в случае недостаточного прироста уровня гемоглобина (10 г/л за 4 нед.) должно приниматься индивидуально (рекомендация уровня В).
Лечение должно продолжаться до тех пор, пока гемоглобин остается ниже 120-130 г/л и состояние пациента продолжает улучшаться. После достижения целевого уровня гемоглобина подбирается индивидуальная наименьшая эффективная доза препарата (рекомендация уровня Д).

Несмотря на обычную практику применения эритропоэтина альфа по 40 000 МЕ 1 раз в нед., доказательств эффективности применения такого режима введения мало (рекомендация уровня С). Эффективность применения эритропоэтина бета в дозе 30 000 МЕ 1 раз в нед. у больных с немиелоидными гематологическими злокачественными заболеваниями показана в исследованиях достаточной доказательной силы (рекомендация уровня В).

Не существует тестов, рутинно используемых в клинической практике, которые могли бы прогнозировать действие эритропоэтинов; единственный проверенный фактор прогноза, имеющий некоторую ценность (особенно при злокачественных гематологических заболеваниях), - это низкий уровень эритропоэтина сыворотки. Эффективность должна оцениваться относительно степени имеющейся анемии (рекомендация уровня В). Опасение относительно развития аплазии красного кровяного ростка не должно приводить к отказу в лечении эритропоэтинами больных с онкологическими заболеваниями (рекомендация уровня А).

Анализ совокупных данных по использованию эритропоэтинов для лечения анемии у больных с онкологическими заболеваниями выявляет небольшое увеличение риска тромбоэмболических осложнений. Это, однако, может быть связано с достижением высокого целевого уровня гемоглобина, т.е. увеличение частоты тромбозов при увеличении гематокрита (рекомендация уровня В).

Заключение. Применение эритропоэтинов при анемии онкологических больных является общепризнанным методом лечения. Рекомбинантный эритропоэтин бета (рекормон) позволяет эффективно и безопасно увеличивать уровень гемоглобина, снижать потребность в трансфузиях и улучшать качество жизни пациентов. Согласно рекомендациям EORTC применение рекормона по 30 000 МЕ 1 раз в неделю основано на исследованиях достаточной доказательной силы.