НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ОНКОУРОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

В структуре злокачественных заболеваний наблюдается рост опухолей мочевыводящей системы. При этом большинство опухолей диагностируется на поздних стадиях. В связи с этим, существует проблема неотложных состояний при онкоурологических заболеваниях.
К числу неотложных состояний относятся: гематурия, острая задержка мочи, почечная колика, приапизм и парафимоз.

Гематурия.

Гематурия (наличие крови в моче) может быть результатом патологического процесса на любом участке мочевого тракта, однако при макроскопической гематурии в первую очередь следует думать о "первичных" новообразованиях органов мочевой системы или о"вторичных" опухолях, исходящих из прямой кишки, гениталий и прорастающих в мочевой пузырь.

В зависимости от того, в какой порции мочи содержится кровь, различают: инициальную, терминальную и тотальную гематурию. Статистически установлено, что причинами тотальной гематурии в 45-52% случаев являются опухоли почки, в 30-35% - мочевого пузыря и в 10-12% - предстательной железы. Если источником гематурии является мочеточник, то имеется практически всегда папиллярная опухоль или камень. При заболеваниях мочевого пузыря первое место в качестве причины гематурии занимают папиллярные опухоли (бессимптомный вариант) или инфильтрирующие опухоли - рак, которым сопутствуют дизурические явления. Кроме того, причиной гематурии могут быть камни мочевого пузыря, аденома или рак предстательной железы, расширенные вены области шейки, цистит. Каждый случай макроскопической гематурии представляет ургентную ситуацию.

Ведущим клиническим симптомом рака почечной лоханки и мочеточника является гематурия. Она наблюдается у 70-95% больных, при этом в 49-56% случаях гематурия является единственным и в 66% - первым симптомом заболевания. Наиболее характерна безболевая макрогематурия. Однако при формировании сгустка крови в мочеточнике наблюдается его обструкция и возможны болевые ощущения по типу почечной колики.

Рост заболеваемости раком предстательной железы побудил к поиску более эффективных методов лечения. В частности, в последние 5-10 лет во многих учреждениях применяется высокодозная мегавольтная лучевая терапия с суммарной поглощенной дозой 70 Гр и выше. Несмотря на выполнение всех требований качества проводимой лучевой терапии, применение высоких доз радиации нередко приводит к развитию местных лучевых повреждений прилежащих к простате отделов мочевого пузыря и прямой кишки в виде лучевых циститов и ректитов, часто сопровождающихся профузными кровотечениями.

Гематурия часто осложнялась тампонадой мочевого пузыря, что требует соответствующих неотложных терапевтических мероприятий, установки трехпросветного катетера и постоянного отмывания сгустков крови, восстановления кровопотери. Появление геморрагий (кровоизлияний) связано с лучевым повреждением мочевого пузыря и прямой кишки и нарушением процесса коагуляции.

Почечная колика

Почечная колика характеризуется внезапно возникшими, часто в ночные часы, сильными схваткообразными болями в поясничной области и распространяющимися по ходу мочеточника с иррадиацией в мошонку, головку полового члена, бедро или половые губы.

Причиной почечной колики в 40-50% случаев является мочекаменная болезнь. Кроме того, почечная колика может наблюдаться при тромбозе сосудов почки, обтурации мочеточника сгустком крови, фибрина и других факторах, остро нарушающих отток мочи из почки. Почечная колика часто сопровождается тошнотой, рвотой, вздутием живота, нарушением мочеиспускания. Характерным является то, что боль столь интенсивна, что больной мечется, не находя себе места, кричит и стонет.

Механизм развития колики обусловлен комплексом причин в виде задержки мочи, нарушения венозного оттока, расстройства гемодинамики в почке, а также растяжения фиброзной капсулы почки. Приблизительно в одной трети случаев почечная колика сопровождается рвотой, и почти во всех случаях - тошнотой. Длительность и интенсивность приступа колики разнообразна. Обычно она длится от 2 до 5 часов, может затихнуть полностью и возобновиться через несколько часов. Чаще всего это наблюдается при подвижных камнях почки. Вместе с тем приступ колики может продолжаться на течение 10-15 часов, а иногда и нескольких суток. Столь длительная почечная колика, как правило, обусловлена обтурацией мочеточника камнем. Болевой синдром при почечной колике не ограничивается областью почки.

Связь почечного сплетения с солнечным и чревным сплетениями обусловливает симптомы гастроинтестинального типа. Почечная колика может сопровождаться вздутием живота, разлитыми болями в животе, парезом кишечника и детрузора мочевого пузыря с рефлекторной задержкой мочи. Приступ боли может прекратиться столь же внезапно, как и возник, что является характерным для почечной колики. Часто по прекращении приступа в поясничной области остается тупая боль.

Опухоли верхних мочевыводящих путей (рак почечной лоханки и мочеточника) характеризуются безболевой макрогематурией, однако при обструкции мочеточника возможны болевые ощущения по типу почечной колики. Боль является вторым по частоте симптомом опухоли верхних мочевыводящих путей. Она отмечается у 8-65% больных. Чаще всего она вызывается закупоркой мочеточника сгустком крови и появляется внезапно. Обычно болевому приступу предшествует безболевая макрогематурия. При восстановлении пассажа мочи колика проходит. Постоянная изнуряющая боль чаще всего говорит о местной распространенности заболевания.

Под почечную колику могут маскироваться спонтанные забрюшинные кровоизлияния, возникающие вследствие разрыва почки. Разрыв опухоли почки - редкое состояние, наиболее часто встречающееся при ангиомиолипоме. Предполагают, что для возникновения разрыва опухоли почки необходимо сочетание нескольких таких факторов как полиартериит, аневризма, коагулопатия и пр.

Наиболее частыми симптомами разрыва опухоли почки и забрюшинной гематомы являются: острая боль в поясничной области или в гипогастральной области, часто интерпретируемая как почечная колика, неподдающаяся медикаментозной терапии; отсутствие макрогематурии; гемодинамические нарушения по гиповолемическому типу с резким нарастанием анемии.

Острая задержка мочеиспускания

Задержка мочеиспускания встречается в 99% случаев у мужчин (заболевания предстательной железы) и в 1% - у женщин. Наиболее частыми причинами острой задержки мочи являются заболевания предстательной железы (аденома, рак, острый простатит), прогрессирующая стриктура уретры, травмы с разрывом мочеиспускательного канала, обтурация мочеиспускательного канала камнем, тампонада мочевого пузыря сгустками крови, "закупорка" области внутреннего отверстия уретры свисающей папиллярной опухолью мочевого пузыря. Возможна и рефлекторная задержка мочи.

Одним из осложнений лучевой терапии рака предстательной железы является прогрессирующая стриктура уретры, которая постепенно приводит к острой задержке мочеиспускания. Для предотвращения этого осложнения при появлении первых симптомов затруднения мочеиспускания после дополнительного обследования прибегают к бужированию уретры или трансуретральной резекции (ТУР) мочеиспускательного канала и предстательной железы.

Ранним послеоперационным осложнением трансуретральной резекции мочевого пузыря может стать гемотампонада мочевого пузыря вследствие некачественного гемостаза при выполнении оперативного вмешательства. Для устранения этого осложнения используют трехпросветный катетер с отмыванием полости мочевого пузыря на фоне активной гемостатической терапии.

Одним из методов лечения локализованного рака предстательной железы является брахитерапия.- метод, основанный на внедрении в ткань предстательной железы микрокапсул, содержащих изотоп йода 125 с низкой активностью и коротким периодом полураспада. С целью обеспечения необходимой дозы излучения в пределах предстательной железы и минимизации лучевой нагрузки на близлежащие органы и ткани, размещение зерен осуществляется при помощи компьютерной планирующей системы.

При проведении брахитерапии возможна острая задержка мочи. Частота возникновения эпизодов острой задержки мочи в среднем составляет 12% и зависит как от количества внедренных имплантатов, так и от квалификации специалиста. По мнению некоторых исследователей, на частоту острых задержек мочи при проведении брахитерапии влияет главным образом объем транзиторной зоны предстательной железы. Так, в группе больных с объемом транзиторной зоны предстательной железы 50% и более острая задержка мочи составила 60%.

Острая задержка мочи может возникнуть на начальном этапе гормональной терапии рака предстательной железы, Для предотвращения подобного состояния проводят обязательную профилактику синдрома "вспышки" - применение антиандрогенов за 7-10 дней до начала гормональной терапии. Возможны казуистические случаи возникновения острой задержки мочи и макрогематурии вследствие метастазирования опухоли в пещеристые тела полового члена.

Приапизм.

Приапизм - длительная болезненная эрекция, не сопровождающаяся половым возбуждением и не завершающаяся эякуляцией. В отличие от физиологической эрекции, при приапизме не происходит набухания спонгиозного тела и головки. Мочеиспускание при этом не нарушено. Различают приапизм симптоматический (например, при лейкозе, серповидно-клеточной анемии или метастазах злокачественных опухолей в половой член), фармакологический (при интракавернозном введении вазоактивных препаратов) и идиопатический. Идиопатический приапизм развивается в результате повреждения механизма прекращения эрекции при стойком уменьшении венозного оттока (венозный, ишемический приапизм).

Симптомы приапизма зависят от типа нарушения гемодинамики. При ишемическом приапизме развивается отек и цианоз полового члена, боль, связанная с ишемией кавернозной ткани, при этом внутрикавернозное давление меньше или равно систолическому. Венозный отток и артериальный приток снижен более чем в 2 раза. При артериальном приапизме отека, цианоза, болей в половом члене нет. Внутрикавернозное давление превышает систолическое и может достигать 400 мм рт.ст. На фоне неизмененного венозного оттока резко усилен артериальный ток.
По клиническому течению приапизм может быть острым и продолжаться от нескольких часов до нескольких недель и хроническим (патологическая эрекция обычно менее выражена и может наблюдаться в течение нескольких лет). При остром приапизме необходима срочная госпитализация в урологическое отделение или отделение сосудистой хирургии.

Лечение оперативное и направлено на восстановление адекватного кровообращения в половом члене путем создания дополнительного венозного оттока из кавернозных тел (сафено- и спонгиокавернозные анастомозы). Методом выбора при артериальном приапизме для улучшения притока крови к кавернозным телам является эмболизация внутренних срамных артерий
Лечебная тактика при фармакологическом и идиопатическом приапизме совпадает. При симптоматическом приапизме проводят лечение основного заболевания.

Прогноз в отношении сохранения половой функции наименее благоприятный при идиопатическом приапизме: через 24-48 часов от начала заболевания в кавернозной ткани возникают необратимые патоморфологические изменения, которые в конечном итоге приводят к склерозу и так называемой эректильной импотенции. Профилактика идиопатического приапизма не разработана.

Злокачественный приапизм - редкая клиническая патология, характеризующаяся метастатическим поражением пещеристых тел полового члена опухолями мочеполовой системы (рак мочевого пузыря, предстательной железы, почки).

Парафимоз.

Парафимоз - ущемление головки полового члена суженной крайней плотью возможен при раке полового члена.

Клиническая картина парафимоза характеризуется нарушением кровообращения и лимфообращения головки полового члена и крайней плоти, которые развиваются довольно быстро и сопровождаются значительным отеком, болями затруднением мочеиспускания. Пальпация болезненна. При длительном парафимозе возможно изъязвление головки полового члена и даже ее некроз.

Диагноз устанавливают на основе сведений анамнеза и результатов осмотра. Лечебная тактика зависит главным образом от длительности парафимоза и степени трофических изменений в тканях. В ближайшие часы после ущемления оправданы попытки консервативного вправления. При этом головку полового члена и кожу крайней плоти обрабатывают антисептическими растворами и стерильным вазелиновым маслом, а затем путем длительного, постепенного и осторожного сдавливания головки пальцами уменьшают ее размеры и пытаются протолкнуть через ущемляющее кольцо в препуциальный мешок. Манипуляцию желательно выполнять под общей анестезией, но можно производить и под местным обезболиванием 0,5% раствора новокаина, который вводят под кожу у основания полового члена.

В случае длительного ущемление и невозможности вправления головки полового члена прибегают к оперативному вмешательству, которое заключается в рассечении ущемляющего кольца. После стихания острого воспалительного процесса производят обрезание крайней плоти.